Версия Word
                                       Приложение 4
                                       к Инструкции о порядке учета
                                       плательщиков налогов, сборов
                                       (пошлин) (иных обязанных лиц)
                                       в налоговых органах
                                       Республики Беларусь

                                                              Лист 1

Заполняется согласно установленному порядку

УНП                                                    Код макета 41
----T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          Номер документа _____
L---+---+---+---+---+---+---+---+----

В инспекцию Министерства по налогам и сборам _______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
              о постановке на учет в налоговом органе

1. Наименование плательщика ________________________________________
2. Фирменное наименование __________________________________________
3. Адрес: почтовый индекс __________________________________________
4. Область, район, населенный пункт ________________________________
5. Элемент улично-дорожной сети, номер дома и квартиры _____________
6. Форма собственности _____________________________________________
7. Статус плательщика ______________________________________________
8. Вид плательщика _________________________________________________
9. Вышестоящий орган _______________________________________________
10. Основной вид экономической деятельности ________________________
____________________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (бухгалтера) ________
____________________________________________________________________
12. Номер телефона главного бухгалтера (бухгалтера) ________________
13. Регистрирующий орган ___________________________________________
14. Дата вынесения решения о государственной регистрации ___________
15. Номер решения о государственной регистрации ____________________
16. Организационно-правовая форма __________________________________
17. Количество обособленных подразделений (при наличии) ____________
18. Сведения   о   юридическом   лице   (при   постановке   на  учет
обособленного подразделения):
учетный номер плательщика __________________________________________
наименование _______________________________________________________
адрес: _____________________________________________________________
19. Фамилия, имя, отчество руководителя ____________________________
20. Телефон руководителя _________ 21. Дата подачи заявления _______
22. Личный номер гражданина ________________________________________
23. Резидент/нерезидент свободной экономической зоны (СЭЗ) _________
24. Код и наименование СЭЗ _________________________________________
25. Примечание _____________________________________________________

                                                              Лист 2

26. Сведения   о  налогах,  сборах  (пошлинах),  которые  плательщик
предполагает уплачивать:

---T-------T------T---------T---------------------------------------
 № ¦  Вид  ¦Раздел¦Подраздел¦    Лица, представляющие налоговую
п/п¦бюджета¦      ¦         ¦ декларацию (расчет): юридическое лицо
   ¦       ¦      ¦         ¦  (1), обособленное подразделение (2)
---+-------+------+---------+---------------------------------------
 1 ¦   2   ¦   3  ¦    4    ¦                   5
---+-------+------+---------+---------------------------------------
   ¦       ¦      ¦         ¦

     27. Сведения об обособленных подразделениях:

-----T---------T-------------------T--------------------------------
№ п/п¦   УНП   ¦    Наименование   ¦     Адрес места нахождения
-----+---------+-------------------+--------------------------------
  1  ¦    2    ¦         3         ¦                4
-----+---------+-------------------+--------------------------------
     ¦         ¦                   ¦

     28. Данные о размере уставного фонда:

--------------------------------------------------------------------
                       Размер уставного фонда
--------------------------------T-----------------------------------
             сумма              ¦            валюта (код)
--------------------------------+-----------------------------------
                                ¦

     Я, _________________________________________ настоящим заявляю,
           (плательщик или его представитель)
что приведенные сведения достоверны.

Заявление заполнил _________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество плательщика
____________________________________________________________________
                               или должность,
____________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество его представителя)
______________                                     _________________
    (дата)                                                      (подпись)

Заявление принял ___________________________________________________
                         (должность, фамилия, имя, отчество должностного
____________________________________________________________________
                          лица налогового органа)
______________                                     _________________
    (дата)                                                      (подпись)