Приложение 6
                                      к постановлению
                                      Министерства труда
                                      и социальной защиты
                                      Республики Беларусь
                                      и Министерства здравоохранения
                                      Республики Беларусь
                                      27.01.2004 № 5/3

                                                               Форма

           СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

     1. Дата,    время,   место  происшествия  несчастного   случая,
выполняемая  работа  и  краткое  описание обстоятельств, при которых
произошел несчастный случай, и предполагаемые причины.
     2. Наименование    организации,    нанимателя,    страхователя,
вышестоящей организации (органа, зарегистрировавшего нанимателя).
     3. Число потерпевших, в том числе погибших.
     4. Фамилия,  имя,  отчество,  возраст,  профессия   (должность)
потерпевшего (потерпевших).
     5. Дата,  время  отправления  (передачи)  сообщения,   фамилия,
должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.