Приложение N 5
                                   к приказу Министерства
                                   здравоохранения
                                   Республики Беларусь
                                   N 01 от 2 января 1995 г.

                                АКТ

             расследования осложнений после вакцинации


 Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

 Год рождения ______________ месяц ________________ число __________

 Место работы (детское учреждение) _________________________________

 Домашний адрес ____________________________________________________

                       Сведения о препарате

 Наименование препарата ________________ Серия _________ Контр.N ___

 Срок годности ___________ Предприятие-изготовитель ________________

 ___________________________________________________________________

 Препарат получен в количестве ____________ Дата получения _________

 Имелись  ли нарушения режима хранения  в  обл(гор., рай) ЦГЭ, месте
 применения ________________________________________________________

 Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условий
 хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________

 ___________________________________________________________________

 Число  лиц, привитых  данной  серией  в  районе,  области или число
 использованных доз препарата ______________________________________

 Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию ________________

 ___________________________________________________________________

              Сведения о состоянии здоровья привитого

 Дата  вакцинации ___________ Кем осмотрен  перед прививкой (врачом,

 фельдшером), температура перед вакцинацией ________________________

 ___________________________________________________________________

 Индивидуальные   особенности   (недоношенность,   родовая   травма,
 черепномозговая травма, предшествовавшая  терапия кортикостероидами
 и пр.) ____________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Перенесенные заболевания (для детей первых 3  лет жизни с указанием
 дат и  продолжительности  болезни);  указать  дату  и  длительность
 последнего заболевания ____________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Заболевания  аллергического  характера (в   том  числе  реакции  на
 лекарственные препараты и пищевые продукты) _______________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Наличие судорог и других необычных реакций в анамнезе у  привитого,
 у его родителей, братьев и сестер, как давно ______________________

 ___________________________________________________________________

 Другие   отягощающие   факторы   (контакт  с инфекционным больным в
 семье, детском учреждении, переохлаждение и др.) __________________

 ___________________________________________________________________

     Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:

 БЦЖ _______________________________________________________________

 АКДС ______________________________________________________________

 АДС _______________________________________________________________

 Полиовакцина ______________________________________________________

 Коревая ___________________________ Паротитная ____________________

 Прочие ____________________________________________________________

                        Клиническое течение

 Дата заболевания, жалобы __________________________________________

 Дата обращения ___________________ Внеочередное  донесение  послано

 по телефону письменно (указать) ___________________________________

 Объективные данные: симптомы местной и общей реакции ______________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Дата и место госпитализации _______________________________________

 Течение заболевания (кратко) ______________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Заключительный диагноз: основной __________________________________

 Осложнения ________________________________________________________

 Сопутствующие заболевания _________________________________________

 Дата выписки ____________ Исход ________ Остаточные явления _______

 ___________________________________________________________________

 В случае смерти: дата ___________ Патологоанатомический диагноз ___

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

             Заключение комиссии о причинах осложнения
 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Должности и подписи членов комиссии: ______________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Дата расследования "____" _____________ 199  г.

 ____________________________
 Государственная регистрация.
 Номер: 687/12.
 Дата:  11.01.95 г.